Introducción a la Enseñanza de Presentación de Enfermos por D. Vicente Palomera
Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, 19 de octubre del 2018
“Me pidió Angela Mancho que, fuera del dispositivo que empieza a las 7, habláramos de la Presentación de Enfermos. Había pensado en una conferencia pero me parece que por el carácter de esta reunión puede ser algo más coloquial, vamos a ver. Tenía apuntado una serie de puntos, y voy a desplegarlos para abrir preguntas y aclaraciones.
Cuando hablamos de la presentación de enfermos, hablamos de un dispositivo, una práctica, un ejercicio clásico dentro de la psiquiatría, de la Academia, lo que era el arte de la nosología, a partir de la observación y descripción de una serie de síntomas de las enfermedades mentales, ya que a lo largo del siglo XIX y hasta la segunda guerra mundial ha habido una sucesión de descubrimientos y avances en la clasificación de la enfermedades mentales. Ese saber, ese tesoro de la psiquiatría se hacía sobre la base de la experiencia de los alienistas, los psiquiatras que se aplicaban a la escucha de los hospitalizados, en los pabellones de los servicios de psiquiatría, y se hacía regularmente una presentación de los casos, ante los estudiantes y profesores de estos servicios. Era una comunicación entre los pares de un conocimiento, un contacto con el objeto científico que estaban tratando, que era la locura. Esa tradición de presentación de enfermos se desarrolló mucho, conocéis por ejemplo las de Charcot y fue justo allí donde Freud conoció las grandes histerias, con su maestro Charcot.
Hablemos de cómo las conocemos ahora. En algunos lugares se llaman Presentaciones de casos porque también el lenguaje va evolucionando, lo que es políticamente correcto, “presentación de enfermo” es un tanto anticuado, en realidad lo que hacemos es una conversación. Conversación con una persona, que ha sido invitado por un psiquiatra o psicólogo que está al cuidado de él, a conversar con un docente externo. La idea es que haya una transmisión no sólo para el paciente sino también para el público.
En Zaragoza este es el cuarto año, el lugar más antiguo en el Campo Freudiano en España es en el Hospital de Zamudio (Bilbao) donde llevamos ya más de 30 años. Es una práctica regular que transforma la experiencia de los que allí acuden, un limitado número de participantes del Campo Freudiano y personal del hospital psiquiátrico. En Cataluña se comenzó en Arenys de Mar en una unidad de Dia del Hospital y luego se ha pasado a una zona del Maresme, se nos ha solicitado también en Reus. Hay también en La Coruña, en Jerez, en Alicante, en Madrid..y en otras sedes del Instituto del Campo Freudiano.
Nuestra modalidad de presentación es heredera de Lacan, de cómo Lacan realizó en el Hospital de Saint Anne este ejercicio de transmisión. Es un dispositivo con un objetivo: la enseñanza de lo que es transmisible de la enfermedad mental, que además sea elevado a un saber que se pueda comunicar, y se haga una elaboración posterior, en un coloquio posterior. Es un testimonio en el que los asistentes son el lugar de la experiencia subjetiva de la enfermedad y que después puede llevarse a un trabajo. Un trabajo sobre la certeza delirante, sobre los fenómenos del automatismo mental, los desencadenamientos, (pondré algunos ejemplos..), aislar en un relato el momento del desencadenamiento, poder situar las coordenadas de una vida, y la coyuntura o desenlace de la enfermedad misma, o cómo el sujeto explica la salida que encontró para enfrentarse a una coyuntura vital.
De tal manera que lo que llamamos la enseñanza de la presentación de enfermos es un esfuerzo de rescatar en los hospitales y en los servicios hospitalarios, la dimensión del sujeto, me refiero a la palabra del sujeto. A lo que apunta la presentación es a restituir el decir del sujeto, y repudiamos en acto la explotación del sufrimiento de un sujeto.
La presentación está dirigida a las personas que están en contacto directo diario y se trata de una experiencia de aprendizaje, dejándose enseñar por cada sujeto que está en la conversación. Es el paciente el que enseña. Es una apuesta de la presentación hacerle hablar y que apunta a su implicación, al deber decidir por sí mismo. Lacan enseñaba sobre la locura lo que es la enfermedad misma, como una decisión insondable del sujeto, que está anudada a su libertad, y a que su decir pueda tener consecuencias, las decisiones que toma en un momento determinado deben siempre ser consideradas. El efecto de libertad y de elección es muy importante en toda presentación. Dejamos un margen muy importante a como el sujeto evalúa lo que está viviendo, y a lo que quiere hacer con eso que se presenta en ese momento. Se trata de manifestar la presencia del sujeto. El dispositivo: es una entrevista, estaremos aquí con la persona que se haya elegido, yo hablaré antes con el doctor o doctora que lleva el caso, y le preguntaré por qué lo ha elegido. Después, es una entrevista entre el paciente y yo mismo en este caso, y durante más o menos una hora, una hora larga, será escuchado, los demás estarán en silencio en escucha atenta. La presentación se hace en acto con un tercero que es el público.
El testigo que es el público presente, es un poco como el coro griego, que se lamenta, llora o rie, acompañando el drama subjetivo del personaje. En cada presentación encontramos algo de la vida, de las elecciones, de los resultados de esas elecciones que han marcado su destino. Entonces, la entrevista ocurre in situ y el enfermo es invitado por las personas que tienen a cargo su tratamiento. Se le advierte al paciente que será un encuentro único y que habrá colegas presenciando la entrevista. ¿Por qué es único e irrepetible? Porque se introduce una escansión en una cronicidad, se pretende intervenir en la duración, no sabemos cuál es la duración, podemos hacer una evaluación, un pronóstico. E incluso cuando ha acabado la entrevista se puede preguntar ¿cómo ve usted el futuro? También a veces lo hacía Lacan, introduciendo la línea del tiempo en un acontecimiento nuevo.
Podemos decir que en la historia de un sujeto, puede inscribirse esa presentación como acto único que marca un antes y un después. El paciente elige libremente acudir a esa presentación, ¿qué efectos tiene en él? Eso queda del lado del paciente y del Servicio. Los doctores que invitan a sus pacientes a una presentación tienen cierta transferencia hacia el dispositivo que se traslada al paciente, una disposición.
Previo a la presentación, el terapeuta suele dar al analista algunos datos, alguna información sobre la historia clínica y fundamentalmente cuales son los obstáculos que estos pacientes plantean. Como antes he dicho, cuales son las razones para elegir tal o cual enfermo.
Una vez que se empieza la presentación, a puerta cerrada, no hay intervenciones solo la conversación entre el enfermo y el analista, y solo una vez que el paciente se retira, se conversa sobre lo que se ha escuchado, compartiendo las elaboraciones que surgen posteriores a la presentación. Esto es el dispositivo, es simple, pero hay que cuidar la envoltura formal para mantenerlo lo mejor posible.
Si prestamos atención a lo que ocurre en la presentación de enfermos, lo que diría, es que el enfermo enseña siempre. A lo largo de años de experiencia puedo decir esto, siempre uno aprende del enfermo, el psiquiatra, el terapeuta, psicoanalista, …el público también aprende.
El saber digámoslos así, está del lado del enfermo, esto habrá que entenderlo, y el terapeuta, psicoanalista, psiquiatra es el objeto que se deja enseñar. Es una disciplina de gran humildad, el dejarse enseñar por el enfermo. ¿Qué se aprende?
Lo que se aprende no es ningún saber estructurado, en el sentido en que , por ejemplo Lacan, no enseñaba , no dictaba allí un curso en la presentación de enfermos. Él tenía sus seminarios y cursos, pero ahí no hacía más que ponerse a sí mismo al pie del muro. Cada vez que viene alguien, cuando se le pide que hable, es un compromiso y realmente es ponerte al pie del muro sin auxilio de nadie, sin un saber previo, sin saber lo que va a ocurrir. Se puede aislar lo contingente, la enfermedad tiene sus líneas de fuerza que vamos a seguir, en que momentos ha habido una ruptura de la cadena que marcaba la relación del sujeto con su entorno, con su vida, con su profesión, etc.., pero, fundamentalmente está el presentador que hace la presentación sin el auxilio de nadie ,sin intentar tampoco alcanzar el misterio de su interlocución.
Este punto me parece fundamental: el expuesto, digámoslos así, es el presentador mismo, uno se expone porque no hay un Otro, la garantía de un Otro del saber y lo que se expone no es al enfermo sino la respuesta del profesional a la psicosis. A veces el diagnóstico no está delimitado, y también se trata de clarificarlo.
La presentación de enfermos, diría que verifica en todo caso lo que el presentador hace al pie del cañón, y eso es lo que se aprende.
A lo largo de los seminarios de Lacan hay varios momentos. Por cierto hay una posibilidad para todos los que vais a seguir y estáis interesado en proseguir con la formación como MIR como PIR, como profesionales. Hay en internet una traducción de ocho presentaciones de enfermos que llevó Lacan a cabo en los años 74-75 aproximadamente, lo podéis buscar, alguien ha tomado la decisión de traducirlo y sacarlo on line, no me parece honesto porque es un material privado, sin embargo, ya que está circulando podéis hacer uso. Hay una indicación en cada presentación y se puede leer el modo como Lacan guiaba, como llevaba la conversación, que es muy interesante porque uno aprende como entendía Lacan el tratamiento de la psicosis. Lacan nos enseña bien, que es una conversación sin ninguna orientación ni guía previa. Uno habla, no hay que entrar en nada en concreto sino que uno va hablando con el sujeto y hablando de muchas cosas que puede ser alejadas de la propia enfermedad y con eso volver e ir tocando los puntos que interesan al sujeto.
Una conversación donde lo que está fundamentalmente en juego no es el saber porque justamente eso puede ser muy perturbador para el sujeto si se trata de una psicosis, el psiquiatra o el psicoanalista debe evitar ese lugar del saber que puede tener efectos de persecución y ser amenazantes para el sujeto, sino el sujeto supuesto interesase por él.
Una conversación como una presentación de enfermos es alguien que habla con el enfermo pero con una posición de interés y que eso lleva también al sujeto a querer explicitar o explicar cosas que a lo mejor hasta entonces no había tenido la ocasión de hacer.
Voy a poner un ejemplo, que me transmitieron del hospital de Zamudio, me lo sugirió Felix Rueda.
Normalmente vivimos muchas veces el encuentro con el sujeto de la psicosis como un sujeto invadido por las palabras, veramente habitado por una especie de parásito que es el lenguaje, de fenómenos de lenguaje, de frases, expresiones, ya no digamos voces o fenómenos localizados en una certeza delirante del sujeto. Puede entonces durante la presentación si se produce el encuentro o se pulsa la tecla adecuada que pasen y ocurran fenómenos inauditos como ocurrió, explicaba Félix con el enfermo presentado con una anorexia grave.
Se trataba de una afección que llevaba al paciente a reducir progresivamente la cantidad y el tipo de alimentos hasta llegar al final. Había restringido tanto el tipo de alimentos que solamente tomaba leche, lo cual evidentemente, lo ponía en grave riesgo. Y, al hablar de leche en ese momento de la conversación en la presentación, decía “al tragar veo las estrellas”. Ver las estrellas, puede ser una expresión muy equívoca pero, precisamente, sostener el equívoco de la expresión permitió que en la presentación se reconstruyera frente el auditorio que incluía al psiquiatra a quien jamás el paciente le había contado eso, un delirio grandioso que era el siguiente:
El paciente cuando decía “al tragar veo las estrellas” empieza a hablar de su experiencia con extraterrestres provenientes de las estrellas. Tal que la palabra estrella remitía a un delirio que había sido construido durante muchos años, y había algo bien montado que controlaba sus actos a través de microchips injertados en su cerebro, y él era un conejillo de indias para el fin último que era el dominio de la humanidad. Durante muchos años no había podido contar su delirio, ya que, pesaba sobre él la amenaza extraterrestre de matarlo si lo hacía. Ocurre entonces por primera vez en esa presentación que el sujeto, por el interés, la manera, el carácter reservado del momento en que se había elegido la presentación, tuvo la oportunidad de que pudiera testimoniar de este fenómeno y esta certeza delirante que es el que acabo de relatar.
De modo que una presentación de enfermos hay que tomarla como una experiencia donde puede haber algo imprevisto, no sabemos muchas veces que puede suceder pero, puede ser la ocasión para que se evalúen, se aclare un diagnostico pero también una orientación a tomar. En este caso durante muchos años había sido tratado como una anorexia donde aparentemente todo eso estaba bien estandarizado, los parámetros estaban centrados pero en un momento determinado surge la sorpresa de que detrás había un delirio.
También está el caso que tuve la ocasión de presentar en Barcelona de una mujer que nos enseñó mucho acerca de cómo se produce el desencadenamiento de una psicosis. Además, este va a ser el tema de la Conversación del Instituto del Campo Freudiano, en marzo 2019 sobre Los desencadenamientos, que no es cualquier cosa porque la aparición de lo que se llama el brote, indeterminado, inesperado, de un delirio que a veces empieza con una pequeña música, alcanza como en este caso una orquesta sinfónica de años acompañando al sujeto. No era simplemente una pequeña voz que perseguía, amenazaba sino que era realmente un verdadero delirio parafrénico, lo que Kraepelin llamaría una parafrenia.
Lacan también a veces terminaba esas presentaciones, con una reflexión sobre lo que marca la coyuntura de un sujeto y le lleva a encontrase con la necesidad de responder ante algo, ante un hueco, un vacío y que su respuesta va a ser determinante, a la hora de producirse el despliegue de la enfermedad.
Me acuerdo de algunos psiquiatras en Barcelona en la cátedra, cómo presentaban al modelo clásico, incluso con una mirada de complicidad con los estudiantes de medicina…, por eso creo que el mal uso de la presentación de enfermos hizo que declinara y que se abandonara esta práctica.
Se trata de otra cosa, se trata de cómo encontrar las condiciones de una conversación que nos transmita, que nos enseñe algo de lo que es lo real de la clínica de la enfermedad mental”.
(Coloquio posterior)
